תאריך הטיול:

מקום הטיול

פרטי המשתתף/ת

שם מלא

מספר תעודת זהות:

גיל:

מספר טלפון נייד:

מידע רפואי

רגישות לתרופות (אם קיימת, נא לפרט)

רגישות למזון (אם קיימת, נא לפרט)

רגישות לעקיצות (אם קיימת, נא לפרט)

רגישות אחרת (אם קיימת, נא לפרט)

איש קשר לשעת חירום

שם מלא של איש/אשת קשר

מספר טלפון נייד:

הצהרות המשתתף/ת

אני מצהיר/ה כי מצבי הבריאותי טוב ומתאים לרמת הקושי של הטיול/המסלול.

ידוע לי שההשתתפות בטיול כרוכה אך ורק בנעליים סגורות

חתימה

אני מאשר/ת כי כל הפרטים שמסרתי נכונים ומלאים.

חתימה אלקטרונית (שם מלא)

תאריך:

חתמו כאן

יש לאשר את מדיניות הפרטיות (צפייה במדיניות הפרטיות)

סמנו V ליד "אני לא רובוט"